O que deve constar no prontuário do paciente? Entenda!

Um dos principais instrumentos da relação entre médico e paciente é o prontuário. Trata-se do documento que concentra as informações que levam a determinado diagnóstico.

Porém, há preceitos éticos sobre o que deve constar no prontuário do paciente, bem como tempo de guarda.

O Conselho Federal de Medicina o classifica como documento que detém informações, imagens e sinais pertinentes à saúde e assistência ao paciente. Isso inclui fatos, situações e acontecimentos que componham o histórico de atendimento. Neste sentido, o material facilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional.

Deste modo, o arquivo deve ser de fácil acesso, permitindo a continuidade à assistência. Portanto, constitui um documento de suma importância, visto que centraliza os dados do paciente, assim, possibilita um diagnóstico mais assertivo.

Por possuir caráter legal e sigiloso, o prontuário é cercado por elementos éticos e é por isso que torna-se importante entender melhor sobre ele. Vamos abordar todas essas informações nesse artigo!

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Descubra o que deve constar no prontuário do paciente

De modo geral, esse documento se concentra no histórico clínico, dados pessoais e queixas mais recentes apresentadas. Neste sentido, deve ser embasado na ciência, seguir a legislação em vigor e, sobretudo, ser sigiloso.

Como pontuado anteriormente, o material possui caráter legal, o que significa poder ser usado como instrumento em ações judiciais, por exemplo. Sendo assim, quando há dúvida sobre o que deve constar no prontuário do paciente, é fundamental que ele apresente:

• Fatos concretos que possam ser cientificamente testados e comprovados;
• Segurança dos dados por serem pessoais e sensíveis;
• Documentação conforme leis vigentes (Lei do Prontuário Eletrônico e LGPD).

Diante de tal compromisso, os registros no prontuário devem ser legíveis, sem borrões, rasuras ou qualquer elemento que prejudique sua credibilidade.

Em geral, os dados a serem inseridos são:

• Identificação com nome, data de nascimento, sexo biológico, gênero, informações familiares, naturalidade e endereço;
• Anamnese (histórico familiar e do paciente, queixas e sintomas apresentados);
• Plano terapêutico (medidas preventivas e medicamentos prescritos);
• Exames (laudos e solicitações);
• Registros de toda a medicação prescrita, com receita preferencialmente assinada digitalmente. Ademais, inserir alertas quanto a interações medicamentosas, atualização do banco de dados, entre outras informações que resguardem a prática médica;
• Informações sobre a evolução do quadro clínico, incluindo internações, transferências, altas e óbito;
• Histórico de todos os documentos (consultas, exames, resultados, termos de consentimento, entre outros).

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Quais são os tipos de prontuário médico?

Depois de saber o que deve constar no prontuário do paciente, é importante conhecer as suas variações.

Inicialmente, existem dois tipos de prontuário médico, sendo o manual e o digital. O primeiro é o físico, de papel. O segundo é o eletrônico, cujo uso foi iniciado em 2002 para armazenamento dos dados em nuvem.

A recomendação é que o profissional disponha do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), eliminando o uso do papel. A disponibilização digital viabiliza o acesso de diferentes membros da equipe, assim como resguarda a segurança, uma vez que não há um documento físico passível de ser visto por qualquer pessoa que adentre um consultório.

Ademais, a indisponibilidade física dificulta extravios ou danos, bem como alterações. Finalmente, o prontuário eletrônico só é visualizado por profissionais autorizados, de tal forma a obedecer o que reza a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD). 

Nisso, chegamos à regulamentação ética (não existe apenas uma exigência sobre o que deve constar no prontuário do paciente, mas também outros fatores que devem ser considerados).

Em primeiro lugar, segundo a LGPD, há regulamentos pertinentes à digitalização, armazenamento e manuseio do prontuário. Vinculada à Lei do Prontuário, entende-se que os textos definem diretrizes baseadas nos pilares da integridade, autenticidade e confidencialidade. Ou seja:

• Resolução nº 1.605/2000: o conteúdo do prontuário do paciente não pode ser revelado sem seu consentimento;
• Resolução nº 1.638/2002: conceito do prontuário médico, dados nele registrados e profissionais responsáveis pelo documento e o que deve estar registrado;
• Resolução nº 1.821/2007: regulamentar a digitalização de prontuários e compartilhamento entre instituições de saúde;
• Código de ética médica: capítulo para documentos que detalham as ações vedadas aos médicos.

É importante ressaltar que, além de saber o que deve constar no prontuário do paciente, você deve estar ciente de que apenas o atendido, além dos profissionais responsáveis, pode ter acesso ao seu histórico médico.

Termo de consentimento – o que é?

Este é o documento no qual o médico formaliza riscos e consequências de determinado ato. Tais informações podem ser prestadas tanto verbalmente quanto oficializadas no prontuário do paciente.

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Por quanto tempo o prontuário deve ficar guardado?

Agora que você já sabe o que deve constar no prontuário do paciente e conhece um pouco a legislação, é importante entender como funciona o seu armazenamento.

Inicialmente, o documento deve ficar salvo por 20 anos, no mínimo, segundo a Lei de Prontuário Eletrônico. Passado o prazo, ele pode tanto ser eliminado quanto entregue ao paciente. O mesmo vale para arquivos eletrônicos ou físicos.

Cuidados com o prontuário do paciente

Já vimos que o prontuário é o documento que concentra todas as informações pertinentes ao paciente e seu tratamento. Trata-se de instrumento de caráter legal e sigiloso, embasado em leis e regulamentações.

Devido a sua natureza, tal documento existe muita cautela sobre as informações ali contidas e também o seu armazenamento. Afinal, são informações pessoais e delicadas, que só devem ser acessadas por profissionais responsáveis e pacientes.

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