Carreira

Como organizar o prontuário do paciente?

Como organizar prontuário de paciente

Médicos atendem vários pacientes todos os dias. Embora seja possível reconhecê-los em eventuais retornos, é simplesmente impossível guardar todas as informações relatadas em consultas prévias. E esse histórico é absurdamente importante quando falamos da saúde.

Por conta disso, alguns sistemas foram desenvolvidos. O principal deles, sobre o qual nós vamos falar hoje, é como organizar o prontuário de paciente. Esse termo se refere ao arquivamento de uma série de documentos, todos eles associados a uma mesma pessoa e o seu quadro clínico.

Prontuários médicos são essenciais para as atividades cotidianas de qualquer consultório ou clínica médica. Eles possibilitam a realização de diagnósticos e qualificam os serviços prestados, não se valendo somente da memória (possivelmente falha) de um paciente.

Porém, se não houver uma organização correta dentro do consultório, além de perder informações importantes, é possível até mesmo misturá-las, o que pode levar a erros médicos.

Desta forma, abaixo você verá algumas dicas de como evitar tais erros e fazer essa gestão de documentos de forma correta. Confira esse texto até o final!

Veja também: Como se cadastrar para atender por plano de saúde? Aprenda agora!

Quais são as informações contidas em um prontuário?

Antes de abordar como organizar o prontuário de paciente, é preciso falar um pouco mais sobre o que deve constar nesse documento tão importante. Porque de nada adianta saber o restante se não houver os dados corretos nele.

A importância do prontuário do paciente está diretamente ligada às informações que estão presentes no documento.

As primeiras são facilmente deduzidas: nome, idade, contato e tudo mais que o médico julgar necessário. Embora fora do âmbito estritamente clínico, tudo isso é importante.

Do ponto de vista médico, constarão no prontuário todos os documentos ligados ao paciente. Isso inclui exames e seus laudos, diagnósticos prévios, descrição de sintomas e sua evolução, histórico de doenças, alergias, medicamentos tomados e diversos outros papéis.

Basicamente, se uma informação médica existe como documento for relevante, ela estará no prontuário.

A partir desse compilado, qualquer profissional que for confrontado com o caso conseguirá compreender a situação do paciente por meio da leitura dos arquivos.

6 dicas de como organizar o prontuário de paciente

Se esses são os documentos mais importantes de um consultório ou clínica médica e neles estarão todas as principais informações que permitirão um trabalho não só otimizado, mas funcional. Por conta disso, é crucial saber como mantê-los organizados.

Digitalize todos os documentos

O arquivamento de documentos de papel ainda é uma prática existente em boa parte das clínicas e consultórios médicos, mas uma que está progressivamente caindo em desuso quando se trata de como organizar o prontuário do paciente.

Os motivos para isso variam, mas as consequências são positivas para o meio ambiente. Mais ainda, os documentos digitais estão consideravelmente mais protegidos e seguros.

Embora ainda exista a possibilidade de arquivos eletrônicos se perderem, a facilidade de se fazer cópias aponta para os benefícios de digitalizar os prontuários médicos.

Tenha um sistema de organização padronizado

Independentemente de qual seja a escolha de um consultório ou clínica, quando falamos sobre a organização de prontuários, ela deve ser padronizada. Isto é: a decisão tomada sobre a maneira como documentos de pacientes serão guardados deverá ser aplicada para todos.

Deve-se adotar um protocolo que priorize as informações (de acordo com o campo de atuação do consultório em questão) ao saber como organizar o prontuário de paciente e separar os documentos por categorias.

Embora isso seja mais fácil em sistemas digitais, a dica é ainda mais útil com papéis (caso ainda use esse tipo de arquivo).

Treine os colaboradores

Existem múltiplos sistemas de organização de documentos, o que significa que eles podem ser de difícil compreensão para quem está de fora. Alguns modelos, como a ordem alfabética, podem ser facilmente compreendidos, mas nem sempre são a forma mais eficaz de organização.

Considerando isto, é necessário que todos os colaboradores que tenham acesso aos documentos sejam devidamente treinados sobre como organizar o prontuário do paciente.

Essa atitude engloba a compreensão dos sistemas tanto para encontrar arquivos guardados, como para produzir eventuais novos prontuários.

Dê atenção aos locais de armazenamento

Se o arquivamento dos prontuários médicos é mantido de forma física, é preciso se certificar de que o local é seguro, evitando que os papéis sejam comprometidos pela umidade ou outros elementos que possam prejudicá-los. Naturalmente, o mesmo vale para o meio digital.

No caso de guardá-los em sistemas acessados por computadores, deve existir garantia de que eles não somente estejam seguros, como possam ser facilmente acessados.

Pesquisas e referências devem ser simples e ágeis quando precisarem acessar os arquivos.

Automatize a organização

O processo de como organizar o prontuário de paciente pode ser um pouco tedioso. Mais do que isso, essa é uma daquelas partes que não se beneficia muito da ação humana, já que uma listagem em ordem alfabética, por exemplo, será a mesma se for feita por uma pessoa ou por um programa.

Nesse sentido, a automação ajuda a organizá-los. Caso os arquivos tenham sido digitalizados e estejam em algum tipo de base de dados, sistemas dessa natureza permitem que os itens sejam organizados e reorganizados quando necessário.

Garanta a segurança das informações

A segurança é um fator que já foi mencionado brevemente em pelo menos dois itens dessa lista, mas ela merece um espaço apenas seu quando falamos sobre organização. Especialmente porque o foco costuma ser somente a proteção dos arquivos em si, não a maneira como os dados são colocados ali.

Nesse sentido, um aspecto pouco considerado é a legibilidade. Quando um arquivo é digitalizado, a sua resolução será alta, mas não existe correção para coisas mal escritas. Ou seja: a pessoa responsável por preencher os documentos deve considerar quem irá os ler.

A tarefa de organizar prontuários não costuma ser feita diretamente pelos médicos, mas existe muito a se ganhar com um envolvimento direto. Ao saber onde cada coisa está, situações imprevisíveis e dificultosas se tornam muito mais fáceis de serem enfrentadas.

Nós somos o Centro de Desenvolvimento em Medicina (CDMED), uma nova marca de treinamentos para profissionais da saúde. Temos uma série de cursos para médicos que desejam se especializar em uma determinada área ou ainda ser aprovado em uma residência muito concorrida.

Após ver aqui as dicas de como organizar o prontuário dos pacientes, implemente-as e veja quais funcionam melhor dentro do seu consultório. Aproveite para ler também:

Em alta

O que é esclerose subcondral?

Doutor, você já ouviu a falar sobre a Esclerose Subcondral? Ela é uma doença óssea muito comum. Mas, você sabe como diagnosticá-la? Entenda!

Ler matéria

Quais são os 4 tipos de hipersensibilidade?

Considerada como um distúrbio, a hipersensibilidade pode ocasionar diversos danos graves ao seu paciente. Confira os 4 principais tipos!

Ler matéria

Quais são os planos de delimitação do corpo humano?

Você sabia que o corpo humano é referenciado de acordo com três planos mutuamente ortogonais? Confira quais são os planos de delimitação!

Ler matéria

O que é arritmia supraventricular isolada?

A Arritmia Supraventricular Isolada é uma condição cardíaca que afeta o ritmo do coração e suas variações. Conheça os riscos e tratamentos!

Ler matéria

Como coletar gasometria arterial?

Está com dúvida de como coletar a gasometria arterial? Ela é realizada por meio da punção na artéria do paciente. Saiba dominar essa técnica!

Ler matéria

Quais doenças o exame FAN detecta e quando solicitar ao paciente?

Feito a partir da análise de uma amostra de sangue do paciente o exame FAN ajuda a diagnosticar doenças autoimunes como a lúpus. Saiba mais!

Ler matéria

Outras matérias

O que é R1

Saiba o que é R1 e a diferença dele para R+ na residência médica

Você sabe o que é R1 na medicina? Ela é conhecida como especialidade de acesso direito e não exige uma formação anterior do recém formado!

Quais os sintomas da insuficiência cardíaca

Quais são os sintomas da insuficiência cardíaca? Saiba como identificar

Você conhece os sintomas da insuficiência cardíaca? Conhecer os tipos irá facilitar a identificação correta em seus pacientes. Saiba mais!

Como funciona o internato de medicina

Como funciona o internato de medicina? Este é um período de estágio obrigatório

Você sabe como funciona o internato de medicina? Ele é uma etapa que ocorre durante a graduação. Entenda como é a rotina nesse período!

O que é o Exame Nacional de Residência

O que é o Exame Nacional de Residência (Enare)?

O Exame Nacional de Residência tem como objetivo unificar o processo seletivo de acesso às vagas para residentes da área médica. Saiba mais!