Como organizar o prontuário do paciente?

Médicos atendem vários pacientes todos os dias. Embora seja possível reconhecê-los em eventuais retornos, é simplesmente impossível guardar todas as informações relatadas em consultas prévias. E esse histórico é absurdamente importante quando falamos da saúde.

Por conta disso, alguns sistemas foram desenvolvidos. O principal deles, sobre o qual nós vamos falar hoje, é como organizar o prontuário de paciente. Esse termo se refere ao arquivamento de uma série de documentos, todos eles associados a uma mesma pessoa e o seu quadro clínico.

Prontuários médicos são essenciais para as atividades cotidianas de qualquer consultório ou clínica médica. Eles possibilitam a realização de diagnósticos e qualificam os serviços prestados, não se valendo somente da memória (possivelmente falha) de um paciente.

Porém, se não houver uma organização correta dentro do consultório, além de perder informações importantes, é possível até mesmo misturá-las, o que pode levar a erros médicos.

Desta forma, abaixo você verá algumas dicas de como evitar tais erros e fazer essa gestão de documentos de forma correta. Confira esse texto até o final!

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Quais são as informações contidas em um prontuário?

Antes de abordar como organizar o prontuário de paciente, é preciso falar um pouco mais sobre o que deve constar nesse documento tão importante. Porque de nada adianta saber o restante se não houver os dados corretos nele.

A importância do prontuário do paciente está diretamente ligada às informações que estão presentes no documento.

As primeiras são facilmente deduzidas: nome, idade, contato e tudo mais que o médico julgar necessário. Embora fora do âmbito estritamente clínico, tudo isso é importante.

Do ponto de vista médico, constarão no prontuário todos os documentos ligados ao paciente. Isso inclui exames e seus laudos, diagnósticos prévios, descrição de sintomas e sua evolução, histórico de doenças, alergias, medicamentos tomados e diversos outros papéis.

Basicamente, se uma informação médica existe como documento for relevante, ela estará no prontuário.

A partir desse compilado, qualquer profissional que for confrontado com o caso conseguirá compreender a situação do paciente por meio da leitura dos arquivos.

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6 dicas de como organizar o prontuário de paciente

Se esses são os documentos mais importantes de um consultório ou clínica médica e neles estarão todas as principais informações que permitirão um trabalho não só otimizado, mas funcional. Por conta disso, é crucial saber como mantê-los organizados.

Digitalize todos os documentos

O arquivamento de documentos de papel ainda é uma prática existente em boa parte das clínicas e consultórios médicos, mas uma que está progressivamente caindo em desuso quando se trata de como organizar o prontuário do paciente.

Os motivos para isso variam, mas as consequências são positivas para o meio ambiente. Mais ainda, os documentos digitais estão consideravelmente mais protegidos e seguros.

Embora ainda exista a possibilidade de arquivos eletrônicos se perderem, a facilidade de se fazer cópias aponta para os benefícios de digitalizar os prontuários médicos.

Tenha um sistema de organização padronizado

Independentemente de qual seja a escolha de um consultório ou clínica, quando falamos sobre a organização de prontuários, ela deve ser padronizada. Isto é: a decisão tomada sobre a maneira como documentos de pacientes serão guardados deverá ser aplicada para todos.

Deve-se adotar um protocolo que priorize as informações (de acordo com o campo de atuação do consultório em questão) ao saber como organizar o prontuário de paciente e separar os documentos por categorias.

Embora isso seja mais fácil em sistemas digitais, a dica é ainda mais útil com papéis (caso ainda use esse tipo de arquivo).

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Treine os colaboradores

Existem múltiplos sistemas de organização de documentos, o que significa que eles podem ser de difícil compreensão para quem está de fora. Alguns modelos, como a ordem alfabética, podem ser facilmente compreendidos, mas nem sempre são a forma mais eficaz de organização.

Considerando isto, é necessário que todos os colaboradores que tenham acesso aos documentos sejam devidamente treinados sobre como organizar o prontuário do paciente.

Essa atitude engloba a compreensão dos sistemas tanto para encontrar arquivos guardados, como para produzir eventuais novos prontuários.

Dê atenção aos locais de armazenamento

Se o arquivamento dos prontuários médicos é mantido de forma física, é preciso se certificar de que o local é seguro, evitando que os papéis sejam comprometidos pela umidade ou outros elementos que possam prejudicá-los. Naturalmente, o mesmo vale para o meio digital.

No caso de guardá-los em sistemas acessados por computadores, deve existir garantia de que eles não somente estejam seguros, como possam ser facilmente acessados.

Pesquisas e referências devem ser simples e ágeis quando precisarem acessar os arquivos.

Automatize a organização

O processo de como organizar o prontuário de paciente pode ser um pouco tedioso. Mais do que isso, essa é uma daquelas partes que não se beneficia muito da ação humana, já que uma listagem em ordem alfabética, por exemplo, será a mesma se for feita por uma pessoa ou por um programa.

Nesse sentido, a automação ajuda a organizá-los. Caso os arquivos tenham sido digitalizados e estejam em algum tipo de base de dados, sistemas dessa natureza permitem que os itens sejam organizados e reorganizados quando necessário.

Garanta a segurança das informações

A segurança é um fator que já foi mencionado brevemente em pelo menos dois itens dessa lista, mas ela merece um espaço apenas seu quando falamos sobre organização. Especialmente porque o foco costuma ser somente a proteção dos arquivos em si, não a maneira como os dados são colocados ali.

Nesse sentido, um aspecto pouco considerado é a legibilidade. Quando um arquivo é digitalizado, a sua resolução será alta, mas não existe correção para coisas mal escritas. Ou seja: a pessoa responsável por preencher os documentos deve considerar quem irá os ler.

A tarefa de organizar prontuários não costuma ser feita diretamente pelos médicos, mas existe muito a se ganhar com um envolvimento direto. Ao saber onde cada coisa está, situações imprevisíveis e dificultosas se tornam muito mais fáceis de serem enfrentadas.

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Após ver aqui as dicas de como organizar o prontuário dos pacientes, implemente-as e veja quais funcionam melhor dentro do seu consultório. Aproveite para ler também:

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